eventer
eventer
eventer

FORMULAR DE INREGISTRARE INDIVIDUALA / INDIVIDUAL REGISTRATION FORM
Pentru a primi informatii actualizate despre congres, va rugam completati corect datele pentru inregistrare.
To receive updates about the congress, please fill in properly all the form fields.

Atentie! Campurile marcate cu * sunt obligatorii.
Important! All fields marqued with * are mandatory.


INFORMATII NECESARE PENTRU INSCRIEREA LA CONGRES / INFORMATION NECESSARY FOR CONGRESS REGISTRATION
Prenume / First name *
Nume / Last name *
Cod Unic de Identificare al Medicului pentru medicii membri ai CMR
In cazul in care nu sunteti membru CMR, diploma de participare nu va avea puncte EMC.

Particip in calitate de / I attend the workshop as *
Congres / Congress
Taxa de participare / Attendance fee
Cursuri / Courses
Curs de ecografie venoasa
[CURS ANULAT] Curs de chirurgie endovasculara de baza / Course basic endovascular surgery [Course canceled]]
Curs de Ecografie Doppler carotidiana / Course Carotid Doppler Ultrasound
DATE PERSONALE DE CONTACT / Personal contact information
Oras / City
E-mail
Telefon / Phone number
DATE DESPRE INSTITUTIE / ADRESA DE LIVRARE - INSTITUTION INFORMATION
Institutie / Institution
Departament / Clinica
Specializare / Specialization
Adresa de livrare / Delivery adress
Oras / City
Judet / Country
Telefon / Phone number
DATE DE AUTENTIFICARE / LOGIN INFORMATION
Nume utilizator / Username *
Parola / Password *
Reintroduceti parola / Password confirmation *