eventer
eventer
eventer

FORMULAR DE INREGISTRARE INDIVIDUALA / INDIVIDUAL REGISTRATION FORM
Pentru a primi informatii actualizate despre congres, va rugam completati corect datele pentru inregistrare.
To receive updates about the congress, please fill in properly all the form fields.

Atentie! Campurile marcate cu * sunt obligatorii.
Important! All fields marqued with * are mandatory.


INFORMATII NECESARE PENTRU INSCRIEREA LA WORKSHOP / INFORMATION NECESSARY FOR WORKSHOP REGISTRATION
Prenume / First name *
Nume / Last name *
CUIM sau numarul certificatului de membru CMR - pentru Medici
In cazul in care nu aveti CUIM (codul unic de identificare al medicului), va rugam sa completati numarul certificatului de membru CMR.
CNP - pentru NON Medici
CNP - ul va fi transmis catre celelalte entitati furnizoare de credite EMC pentru validarea diplomei de participare.
Particip in calitate de / I attend the workshop as * *
Inscriere workshop / Workshop registration *
Taxe de congres / Congress fees
Taxa de participare / Attendance fee
Taxa de curs / Course fee
Doppler Echography
Suturi Vasculare
DATE PERSONALE DE CONTACT / PERSONAL CONTACT INFORMATION
Oras / City *
Judet / State *
Tara / Country
E-mail / E-mail *
Telefon / Phone *
DATE DESPRE INSTITUTIE / WORK CONTACT INFORMATION
Institutie / Institution *
Departament / Department *
Adresa / Address *
Oras / City *
Judet / State *
Tara / Country
E-mail / E-mail
Telefon / Phone *
DATE DE AUTENTIFICARE / LOGIN INFORMATION
Nume utilizator / Username *
Parola / Password *
Reintroduceti parola / Password confirmation *